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子宮腺筋症核出術後早期に妊娠・分娩に至った2症例 - エンドメトリ

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日エンドメトリオーシス会誌 2010;3
1:1
9
1−19
4
191
〔一般演題/症例・その他 2〕
子宮腺筋症核出術後早期に妊娠・分娩に至った2症例
総合母子保健センター愛育病院産婦人科
中山
摂子,安達
中林
靖,浦野
鶴賀
緒
知子,森嶋かほる,松井
晃義,湯
香弥,川名有紀子,竹田
言
近年,晩婚化に伴い子宮腺筋症に対して妊孕
大輔
暁暉,檜垣
博
善治,中林
正雄
が疑われた.また,癒着胎盤については強くそ
の可能性が疑われたものの術前診断はできなか
性温存手術を希望する患者が増えてきている.
った.
一部施設で実施されている全周性腺筋症核出術
8週4日,切迫子宮破裂,骨
分娩時経過:妊娠2
では,広範な筋層切除が行われるとともに,内
盤位の診断にて子宮体部縦切開術を施行し,
膜開放がほぼ必須となるため,妊娠時の子宮破
1,
2
9
0g, Apgar score 8/9(1分 後/5分 後)
裂および癒着胎盤のリスクが増えると考えられ
にて女児を出産した.胎盤は広範囲に子宮壁と
る.今回われわれは,最近経験した全周性腺筋
癒着しており,胎盤剥離困難と判断し,胎盤剥
症核出術後,比較的早期に妊娠・出産した2症
離をせずそのまま腟上部子宮摘出術を行った.
例について報告し,妊娠・分娩のリスクに対し
摘出子宮を肉眼的に確認したところ,MRI で
て考察を加えた.
筋層の急激な菲薄化および膨‹を認めた箇所は
症例提示
【症例
1】
4
1歳,G3P0(ICSI x2)
.
ほとんど筋層を認めず,内腔より漿膜を透見で
きる部位が広範囲に認められた.術中出血量
2,
9
0
0g に対して,自己血2単位および同種輸
0年9月,他院にて,西田ら 〔1〕
既往歴:平成2
が考案した全周性子宮腺筋症に対する type2術
式にて,子宮内膜開放を伴う全周性子宮腺筋症
核出術を施行した.
現病歴:術後4ヵ月で ICSI 施行後に妊娠が成
立,妊娠1
2週より当院にて外来管理していたが,
妊娠2
6週,左側腹部痛を訴えて外来受診.経腹
超音波にて腹痛部位に一致して筋層の菲薄化お
よび膨‹を認め,切迫子宮破裂疑いにて入院管
理となった.
入院後経過:入院後,規則的な子宮収縮を認め
たため,塩酸リトドリン投与を開始したところ,
速やかに側腹部痛は軽快した.妊娠2
7週時に行
った骨盤 MRI(図1)にて,側腹部痛部位に
一致して筋層が急激に菲薄化するとともに,膨
‹をきたしている所見が診られ,切迫子宮破裂
図1 症例1の妊娠2
7週時の MRI
左側腹部疼痛部位に一致した筋層の菲薄化)(約
2∼5mm)および異常な膨‹像*が認められた.
192 中山ほか
図2
症例1の病理組織
)急激な筋層の菲薄化部分および明らかな陥入
胎盤*と残存する腺筋症組織+が認められる
図3 症例2術中写真
児娩出後,矢印部分の筋層部菲薄化を認める
血4単位を行った.
分後/5分後)
にて女児を出産.術中出血は1,
2
5
0
病理検査:図2に,陥入胎盤周辺部分の病理組
g だった.
織所見弱拡大像を示した.肉眼的に菲薄化して
術中所見:胎盤は副胎盤を有し,その一部は剥
いた部分は,膜状の筋層が約0.
5mm 認められ
離困難で癒着胎盤(placenta acreta)と推測さ
る程度で,それ以外にも局所的な筋層の菲薄化
れたが,一部絨毛部分を残して用手剥離を行っ
が所々に認められた.また急激に筋層が菲薄化
た.また,最も菲薄化が強いと考えられていた
してゆくのが認められ,最も薄い所での筋層の
子宮後壁筋層部分を児娩出後に触診したとこ
厚みは0.
5mm 以下と考えられたが,逆に菲薄
ろ,子宮内腔より術者の指が透見できるほど菲
化が少ない筋層部分には腺筋症の残存も認めら
薄化していた(図3)
.
れた.
考
察
また,胎盤絨毛組織が筋層内に侵入している
子宮筋腫核出術に比べて,子宮腺筋症手術は
が,脱落膜は欠損し,直接菲薄化した筋層に続
比較的最近始められた術式とされている.日本
いており,漿膜はかろうじて保たれているため,
では1
9
9
0年に川村,印牧らの部分的腺筋症核出
陥入胎盤と診断した.
術が初めての報告〔1〕とされているが,当時
【症例
2】
の報告はいずれも部分的な腺筋症核出であっ
4
2歳,G1P0(人工中絶1x)
.
た.近年ではより症状の強い全周性子宮腺筋症
0年5月,長田ら〔2〕による子
既往歴:平成2
に対する症状軽減および妊孕性保持のために全
宮筋3重フラップ法にて内膜開放を伴う広範囲
周性子宮腺筋層核出術に関する術式がいくつか
腺筋症核出術を施行した.
報告〔1,
2〕されるようになったが,症例数が
現病歴:術後7ヵ月に ICSI 施行後,妊娠が成
少ないことからも,妊娠に至った場合の危険性
立し当院へ紹介された.妊娠中,特に切迫症状
についてのデータは未だ十分とはいえない.今
は認められなかったが,妊娠3
3週より精査・安
回の症例を通して文献的考察を交えて考察した.
静入院を行った.
1)腺筋症術後破裂について
入院後経過:MRI にて菲薄化した体部筋層は5
症例1の病理所見(図2)でも明らかなよう
mm 程度と推定された.妊娠3
6週1日,予定帝
に,子宮腺筋症は子宮筋腫と異なり,正常子宮
王 切 開 施 行.2,
6
5
4g,Apgar score 8/9(1
筋層内に内膜様組織が侵入しているため,少な
子宮腺筋症核出術後早期に妊娠・分娩に至った2症例 193
くとも肉眼的観察では病変のみの摘出は困難で
態の異なる腺筋症術後に対して,筋腫核出術後
ある.正常筋層を摘出せざるを得ないため,特
とほぼ同じ避妊期間が妥当であるとは考えにく
に妊娠時に子宮が大きくなった場合には破裂の
い.今回報告した2症例とも術後4∼7ヵ月と
可能性が高くなるが,全周性子宮腺筋症核出に
杉並らの提唱した避妊期間を超えての妊娠であ
対する統一した術式が未だ確立されていないた
りながら切迫子宮破裂をおこしたことを考慮
め,術後の妊娠予後についての見解はないのが
し,今後症例の蓄積とともに適切な避妊期間の
現状である.そのような状況のなか,森松ら〔3〕
検討が必要であると考えられた.
は既出の文献をまとめて腺筋症核出後妊娠の子
3)癒着胎盤発症のリスクファクターについて
宮破裂率を他の瘢痕子宮妊娠症例と比較した.
今回報告した2症例とも,癒着胎盤を伴って
報告によれば 非 瘢 痕 子 宮 で の 自 然 子 宮 破 裂
いる.癒着胎盤発生機序について仮説を立てた
0.
0
0
5%,帝王切開後の試験分娩症例 (VBAC)
うえで検討した.
症例で0.
2
4∼0.
7%,子宮筋腫核出術後0.
2
4∼
a)手術によって生じるリスクファクター:2
5.
3%,腹腔鏡下子宮筋腫核出術後の試験分娩
症例ともに,施行した全周性子宮腺筋症核出術
例1.
0%に対し,子宮腺筋症核出術後の子宮破
の術式のなかに大きい範囲の内膜開放が組み込
裂率は6%と,明らかに他の瘢痕子宮妊娠に比
まれている.このため,内膜開放による内膜の
べて高いと報告している.われわれも昨年たま
損傷,炎症が癒着胎盤を起こす要因になった可
たま遭遇した2例ともに程度の差こそあれ切迫
能性があるとともに,広汎な筋層切除および腺
子宮破裂を経験したことからも,今後早急に手
筋症組織の再縫合を行うことで,筋層の循環不
術適応の標準化および統一術式の確立を行うと
全(疎血状態)が生じ,妊卵の着床による絨毛
ともに,その妊娠予後についての正確な統計が
の脱落膜への侵入異常が生じる可能性がある.
必要であると考える.
また,術後早期の妊娠による内膜再生不良を起
2)腺筋症術後避妊期間について
こした可能性が考えられた.
帝王切開後早期に妊娠した場合に子宮破裂の
b)手術以外のリスクファクター:手術に伴っ
頻度が高くなることは既に文献的にも確認され
て生じるリスク以外にも,この手術を受ける患
ている.Bujold〔4〕らは,過去1回の子宮下
者が共通にもっている可能性の高いリスクも,
部横切開による帝王切開から分娩までの期間を
癒着胎盤発症の因子となると考えられた.まず,
比較し,手術後2
4ヵ月未満で分娩した場合には,
両症例ともに高年妊娠であり(症例1:4
1歳,
2
4ヵ月以上での分娩にと比較して2∼3倍子宮
症例2:4
2歳)
,年齢によって生じるホルモン
破裂の頻度が高いと報告した.一方で,子宮筋
値低下が内膜菲薄化を起こし,妊卵着床に影響
腫核出術後や子宮腺筋症核出術後早期に妊娠し
を与えた可能性がある.また,両症例とも D&
た場合に破裂率が高くなる,という明らかな報
C 歴を有し,かつ ART 後妊娠(2症例ともに
告はない.しかし帝王切開後早期の妊娠が子宮
ICSI 後妊娠)であるが,いずれも自然妊娠に
破裂の頻度を高めるという事実は子宮筋腫核出
比して人工的な内膜への直接操作の頻度が高い
術後,子宮腺筋症核出術後にも当てはめられる
ことが癒着胎盤のリスクを上昇させた可能性も
との観点から,木村ら〔5〕は子宮筋腫核出術
考えられる.
後3ヵ月を避妊期間と設定し,杉並ら〔6〕は
以上,いくつかの因子が重なった結果,癒着
子宮腺筋症核出術後1
0
0日を避妊期間と設定し
胎盤が発生したと考えられる.しかし晩婚化に
ている.しかし子宮筋腫核出の場合,正常筋層
伴い,高年になってから腺筋症を合併した女性
を大きく切除摘出する可能性が少ないのに比
が妊娠を希望する今日,同じようなリスクファ
し,腺筋症核出術の場合にはどうしても正常筋
クターをもつ患者がこの手術を受ける可能性は
層を一緒に切除せざるを得ない.このように病
高いと考えられ,けっして偶然に生じたリスク
194 中山ほか
ファクターではないと考える.
結
語
広汎な子宮筋層切除および内膜開放を要する
全周性子宮腺筋症核出術後の妊娠においては,
子宮破裂および癒着胎盤を合併する可能性があ
る.定型的術式が確立されていないため,リス
クの度合いが不明瞭であり,今後散見される症
例の集積と分析が必要であると考える.また,
術後の妊娠に関する情報を含んだリスクについ
て,術前より患者と家族に十分な情報提供を行
うとともに,手術施行病院による不妊治療ばか
りでなく,妊娠・分娩に対する責任をもった一
貫した管理が必須である.
文
献
〔1〕西田正人ほか.婦人科手術[各論]良性1
2.保存
的子宮腺筋症手術.産と婦 7
6(増刊号):17
7−
1
8
4
〔2〕長田尚夫ほか.子宮筋3重フラップ法による重症
子宮腺筋症の治療とその効果.産と婦 20
0
7;39:
10
5
5−106
1
〔3〕森松友佳子ほか.子宮腺筋症核出実後の妊娠.産
と婦 2
00
7;74:104
7−105
3
〔4〕Bujold E et al. Interdelivery interval and uterine
rupture. Am J Obstet Gynecol 2
0
02;18
7:1
1
9
9−
1
2
0
2
〔5〕木村秀崇ほか.腹腔鏡下筋腫核出術後の妊産婦管
理.産婦治療 2
0
0
6;92:27
6−279
〔6〕杉並 洋.子宮腺筋症手術での妊孕能温存.産と
婦 2
0
01;68:10
17−10
23
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